El
Proyecto Genoma Humano acercó cada vez más un nuevo
tipo de práctica clínica, la que se ha dado en llamar medicina genómica y
predictiva: con capacidad de detectar anomalías genéticas, incluso antes de
que se manifieste el fenotipo de la enfermedad.
Esto
revolucionó el diagnóstico y el pronóstico, pero para la mayor parte de las
enfermedades se seguirá durante mucho tiempo sin disponer de terapias eficaces
(“la profecía por delante de la cura”).
Se ha
creado el inquietante dilema de lo que alguien ha llamado el “enfermo-sano”,
“enfermo saludable” o “aún-no-paciente” (“in-paciente”), con la
potencialidad nada desdeñable de originar ansiedad en los afectados
Esto recuerda que el conocimiento genético no
es tan neutral ni tan inocente como se pretende, aunque sólo sea porque no
se produce en el vacío, sino que surge en un determinado contexto social,
con una serie de prejuicios, mentalidades e ideas sobre la organización
familiar y social, con una serie de mitos y de fantasías, etc.
Es
importante considerar, asimismo, aquellas situaciones donde las células
humanas están involucradas en procedimientos de diagnóstico de características
y enfermedades genéticamente reguladas que pueden estar asociadas a modos de
reproducción.
Diágnosis preimplantacional
Fundamentalmente, los fracasos de los programas de fertilización in vitro
(huevos no fertilizados o mal fertilizados) fueron los motivos que llevaron a
los genetistas a abocarse al problema de los estudios genéticos de los gametos
y embriones preimplantatarios y evitar el aborto de un embarazo establecido por
transferir a la madre embriones genéticamente anormales.
Para poder realizar el estudio genético de un
embrión preimplantado es necesario microbiopsiar al embrión de 72 hs y
obtener una o dos células del mismo y realizarles posteriormente el estudio
citogenético o molecular indicados, en lo posible en el mismo día y de
acuerdo con su resultado se transferirán o no a la madre.
|
Gráfico 1 Biopsia
de embrión preimplantacional. |
 |
Diagnóstico preimplantacional: proceso de separación de un
blastómero de un embrión humano de cuatro células para su posterior
análisis genético. El resto del embrión dará lugar a un individuo
completo si es transferido al útero de la mujer, en función del
resultado del análisis realizado. |
|
Fuente: W.W. Gibs y T. Berdsley.
Scietnific American, 270 (2): 13-15, 1994 |
Si demandara más tiempo el resultado, habría
que congelar al embrión biopsiado para ser transferido en un futuro ciclo
una vez descongelado[1]. El siguiente cuadro resume la experiencia mundial
en diagnostico preimplantacional[2], aplicada a la determinación de las anormalidades
ligadas al cromosoma X:
|
1 Estadística de
tipos de test genéticos preimplatancional |
|
Técnicas |
Pacientes |
Ciclos |
Transferencias |
Embarazos |
Nacimientos |
|
PCR |
41 |
62 |
53 |
14 |
11 |
|
FISH |
49 |
70 |
56 |
15 |
11 |
|
Monogénico |
59 |
65 |
62 |
21 |
12 |
|
TOTAL |
149 |
197 |
171 |
50 |
34 |
|
Fuente:
Coco, Roberto. Cuadernos de Bioética N° 0 (Argentina). 1996. |
Referencias:
PCR: determinación por
reacción en cadena de la polimerasa.
FISH: determinación por
hibridización in situ fluorescente.
MONOGENICO: información
mendeliana simple.
Diágnosis familiar
Por otro
lado, está apareciendo la figura del “paciente colectivo”: familias o etnias
en los que la incidencia de una determinada enfermedad será superior a la
media, y en las que la enfermedad podría equipararse a una especie de
“epidemia genética”. El tipo de análisis genético requerirá la colaboración de
muchos individuos para detectar a los afectados y a los portadores sanos. Otro
tema de preocupación deriva del valor predictivo probabilístico de las pruebas[3].
Uno de los principales problemas éticos que
plantea el Proyecto Genoma Humano es que su consecución provee a los médicos
de poderosas herramientas para diagnosticar crueles enfermedades genéticas,
antes de que sus síntomas se produzcan. Esto podría parecer un hecho
beneficioso; efectivamente, así será cuando exista una cura o, por lo menos
un tratamiento contra esas enfermedades. Lo cierto es que, una vez
descubierto el gen asociado a una enfermedad, el desarrollo de un método de
diagnóstico prácticamente seguro al 100% es trivial y casi inmediato. Sin
embargo, el desarrollo de terapias contra dichas enfermedades puede llegar a
ser muchísimo más largo. Los expertos predicen que, hasta dentro de al menos
veinte años, no se poseerá métodos de lucha eficaces contra prácticamente
ninguna de las enfermedades genéticas conocidas. Sin embargo, todas las
predicciones que se han hecho en el campo de la biología molecular han
resultado siempre ser excesivamente pesimistas. La ciencia avanza más rápido
de lo que los propios expertos pueden llegar a imaginar, lo que permite ser
optimistas en este aspecto.
...hoy no se cura, mañana sí
A pesar de
los sorprendentes avances, por el momento, el diagnóstico precoz de las
enfermedades genéticas, la mayoría de las veces, sólo supone una carga
para el paciente afectado. Algunos ven en la posibilidad de
preparar el sistema de salud par atender las dolencias probables un adelanto
que permitirá la mejor distribución de los escasos recursos en salud de que se
dispone. Sin embargo, esta latente el recuerdo de muchos negros americanos
está el caso de la campaña para detectar portadores del gen de la anemia
falciforme que fue promovida por algunos gobiernos estatales de los Estados
Unidos durante los años setenta. Las pruebas de la anemia falciforme estaban
basadas en el análisis bioquímico de la proteína hemoglobina[4].
La anemia falciforme es un caso bien distinto,
pero los legisladores estadounidenses de los años setenta no supieron ver
las diferencias, ni intuir las consecuencias de su falta de previsión. La
anemia falciforme es mucho más frecuente que la fenilcetonuria; de hecho, es
la enfermedad genética más frecuente entre la población negra, con un caso
por cada 400 niños[5]. Cuando se desarrolló la técnica de detección basada
en el análisis de la hemoglobina, numerosos colectivos de personas de raza
negra sufrieron un ataque de falsas esperanzas, pensando quizás que los
científicos habían encontrado la solución a la enfermedad. Sin embargo, la
cruel diferencia con la fenilcetonuria era que no existía tratamiento
alguno. Si alguien era diagnosticado de anemia falciforme no poseía la más
mínima esperanza de curación. El diagnóstico no representaba beneficio
alguno para el paciente. Además, en aquella época no existía ningún método
para examinar al feto en el útero, para que los padres tuvieran la opción de
interrumpir el embarazo si es que el feto estaba afectado. En cualquier
caso, el aborto fue ilegal en Estados Unidos hasta 1973.
A pesar de todas estas contrariedades que
hacían desaconsejable la campaña de detección, el gobierno federal financió
un programa a nivel nacional. En varios estados, se declaró obligatorio
realizar la prueba a los recién nacidos y a los escolares, todo ello sin un
programa paralelo de orientación genética que pudiera ofrecer consejo a las
familias afectadas. Pero lo peor fue que el público comenzó a confundir a
las personas portadoras con las enfermas, debido a la completa falta de una
campaña informativa. Muchos padres llegaron a pensar que sus hijos, en
realidad portadores sanos, padecían una terrible enfermedad debilitante y
debían recibir cuidados especiales para que no agravase. Y Linus Pauling
(premio Nóbel de medicina), que había descubierto el método de análisis de
la hemoglobina, realizó unas desafortunadas declaraciones, sugiriendo que se
"marcara" a los portadores para que no se casaran entre sí o, al menos, que
no tuvieran hijos[6].
Las
compañías de seguros comenzaron a negarse a formalizar el seguro si descubrían
que su posible cliente padecía anemia falciforme o era portador del carácter.
También el mercado de trabajo discriminaba a los enfermos y portadores. A las
personas de color que portaban el gen se les negaba el trabajo en compañías
aéreas e incluso el ingreso en la Academia de las Fuerzas Aéreas, porque se
creía, erróneamente, que su sangre reaccionaría mal a las bajas presiones que
se experimentan al volar a gran altitud. La Academia no levantó las
restricciones hasta 1981.
Los problemas también llegaban hasta el ámbito
familiar. Se dieron casos de matrimonios que tenían hijos enfermos, mientras
que uno sólo de los cónyuges era portador. Muchas familias se hubieran roto
si no hubiera sido porque los médicos les dieron explicaciones inverosímiles
para tranquilizarles. El doctor Robert Murray opinaba que "cuando existe un
conflicto entre las relaciones humanas o el bienestar humano y la verdad
científica, tiendo a sacrificar la verdad". En un informe del Instituto de
Investigación de Ética Médica (el Hastings Center), se citaba un caso en el
que un niño había fallecido porque su médico -a quien su madre le había
dicho que padecía anemia falciforme- pensó que estaba sufriendo una crisis
de esta enfermedad. En realidad el niño era portador, pero no padecía la
enfermedad, y murió de apendicitis aguda. En 1978, la doctora Kopelman
concluía su informe advirtiendo que debían tenerse en cuenta los riesgos de
las pruebas genéticas: "Existen los riesgos de marcar a las personas,
invadir su intimidad, hacerles perder su autoestima o discriminarlas. Nadie
tiene derecho a someter a otros a procedimientos que entrañen un riesgo para
ellos".
El
programa de detección de la anemia falciforme en Estados Unidos acabó
degenerando hasta desaparecer. En 1987, un equipo de expertos designados por
los NIH desenterró el viejo fantasma, recomendando de nuevo que se practicara
la prueba en recién nacidos. Esta vez, la motivación era diferente. La
investigación clínica había demostrado que los niños menores de tres años con
anemia falciforme tenían menos capacidad de defensa contra las infecciones
bacterianas, existiendo un 15% de probabilidades de morir a causa de una
infección durante los primeros años de su vida. También se demostró que esto
se podía evitar administrando penicilina a los niños. Los NIH recomendaron que
se administrara penicilina a todos los niños con anemia falciforme desde los
cuatro meses a los cinco años de edad. Esta vez el análisis tenía su
justificación y reportaba un beneficio claro. La campaña se lleva practicando
con éxito desde entonces.
Desde el
mismo comienzo del Proyecto Genoma Humano, estuvo claro para los científicos,
suficientemente escarmentados por las experiencias previas, que no se podían
efectuar campañas a gran escala del tipo de la que se realizó con la anemia
falciforme, sin haber realizado previamente un minucioso estudio ético y
social.
Aproximadamente, el 5% de los fondos destinados
a la financiación del Proyecto Genoma Humano se utilizan para llevar a cabo
estos estudios, que se engloban bajo las siglas ELSI (Ethical, Legal and
Social Issues). El Proyecto Genoma Humano constituye el primer programa
científico a gran escala que dedica específicamente parte de sus fondos a
este tipo de preocupaciones. Se espera que en los próximos años, el
porcentaje de fondos dedicados a los estudios ELSI aumente
considerablemente. Sólo en 1997, se llevó a cabo una inversión de 11
millones de dólares en estos aspectos. En la actualidad, se está llevando a
cabo un estudio exhaustivo sobre la posibilidad de un programa de detección
de portadores del gen de la fibrosis quística, la enfermedad genética más
común entre la población blanca. No se quiere, de ningún modo, caer en los
errores que se cometieron con el caso de la anemia falciforme.
Enfermedades poligénicas
En el otro
extremo se encuentran los sondeos de genes implicados en enfermedades
poligénicas aún no bien comprendidas, que pueden dar lugar a otros tipos de
problemas, distintos de los anteriores, pero no menos importantes. En estos
casos no se habla de que "el paciente padece la enfermedad" sino de que, por
ejemplo, "el paciente posee un 60% de posibilidades de que en un futuro pueda
desarrollar la enfermedad", ya que las personas que poseen esa variante del
gen, la padecen. La medicina entonces se torna predictiva y, si es posible,
preventiva. Entre las posibilidades más relevantes están algunas de las causas
fundamentales de muerte en el hombre: el cáncer, las enfermedades
cardiovasculares o la diabetes, junto con otras como el enfisema o
enfermedades mentales como el Alzheimer o la esquizofrenia.
Cada una
de estas enfermedades representa un problema científico complejo, porque la
expresión de estos trastornos incluye frecuentemente un componente genético
que interactúa con varios factores ambientales, como la dieta o el estrés. Por
ejemplo, unos veinte genes regulan el nivel de colesterol en la sangre.
Determinadas combinaciones de variedades de estos genes sitúan al sujeto en un
grupo de riesgo mayor de padecer enfermedades tempranas de las arterias
coronarias y ataques cardíacos. Si además, el sujeto lleva una dieta rica en
grasas animales y una vida sedentaria, es muy posible que muera de infarto
antes de los cincuenta años. El problema es que aún no conocemos qué
combinaciones de genes son especialmente peligrosas. Quizás, después de todo,
no sean una veintena, sino un centenar, los genes implicados.
Cuadro 2 Primeras enfermedades genéticamente
identificables. [ver
Apuntes y Actualidad]
|
Enfermedades genéticas
para las que ya se haya disponibles tests diagnósticos[7] |
|
ALD adrenoleukodistrofia: enfermedad
neurológica |
|
Amiloidosis: acumulación de una proteína
fibrilar insoluble en los tejidos) |
|
Anemia Drepanocítica: anemia crónica. |
|
Ataxia Espinocerebelar: destruye las neuronas en el cerebro y
la médula que permiten el control muscular |
|
Cáncer de Colon Familiar: una de cada 200 personas tiene este
gen y un 65% de ellas desarrollará la enfermedad |
|
Cánceres de Mama, Pulmón, Estómago, Piel y Páncreas: forma
defectuosa del gen ATM (asimismo, produce deterioro neurológico,
debilitamiento del sistema inmune y lesiones a la piel) |
|
Síndrome de Inmunodeficiencia Crónica (o deficiencia de ADA):
severa susceptibilidad a infecciones |
|
Distrofia Miotónica: forma de distrofia muscular adulta |
|
Distrofia Muscular: tipo Duchenne y Becker, deterioro
progresivo de los músculos |
|
Enfermedad de Gaucher: deficiencia enzimática crónica |
|
Enfermedad de Huntington: desorden
neurogenerativo |
|
Enfermedad de Tay-Sachs: desorden fatal que involucra al
metabolismo de los lípidos |
|
Esclerosis Lateral Amiotrópica: enfermedad degenerativa fatal |
|
Fenilcetonuria: error metabólico que con
frecuencia genera retardo mental |
|
Fibrosis Quística: acumulación de mucosidad en los pulmones
que interfiere con la respiración |
|
Hemocromatosis: Absorción anormal levada
del hierro contenido en los alimentos. |
|
Hemofilia: defecto en el control de las hemorragias |
|
Hipercolesterolemia Familiar: niveles de colesterol
extremadamente altos |
|
Melanoma Maligno: tumores originarios en la piel |
|
Mucoviscidosis: Viscosidad excesiva de las
secreciones de las mucosas que invaden los pulmones y producen asfixia. |
|
Neoplasia Endocrina Múltiple Tipo II: tumores en glándulas
endocrinas y otros tejidos |
|
Neurofibromatosis Tipo II: tumores de los
nervios auditivos y de los tejidos que rodean al cerebro |
|
Pólipos de Colon Familiares: crecimiento anormal de los
tejidos que con frecuencia conducen al cáncer |
|
Retinitis Pigmentosa: degradación progresiva de las retinas |
|
Retinoblastoma: tumor ocular |
|
Síndrome de Down: deficiencia mental y rasgos somáticos
mongoloides |
Fuente:
Pizzorno, Rodrigo Proyecto Genoma Humano. Pruebas genética: su aplicación y
consecuencias en el ámbito laboral. En Cuadernos de Bioética N°0. Ed. Ad Hoc.
Buenos Aires. 1996.
Como ya se comentara en la utilización de
células animales, en Argentina, los investigadores del Ingebi (Instituto
Nacional de Investigaciones Genéticas y Biológicas) están trabajando, en la
actualidad, sobre dos líneas: una productiva, ya comentada ut supra, y otra
diagnóstica[8] referida a la identificación de las secuencias
reguladoras de los genes de propiomelanocortina (POMC) y de somatostatina
que se expresan en neuronas del cerebro y en las células neuroendocrinas del
aparato digestivo y la hipófisis. El gen POMC codifica para hormona
adenocorticotrófica (ACTH) que produce la liberación de glucocorticoides de
la corteza de la glándula suprarrenal. La desregulación de este gen puede
inducir el síndrome de Cushing, donde la hipófisis u otros tejidos producen
excesivas cantidades de ACTH. La somotostatina, en cambio, controla la
liberación de la hormona del crecimiento y un exceso o un defecto en su
producción pueden llevar a enanismo o gigantismo, respectivamente.
Bibliografía complementaria:
|
NORMATIVA
UNESCO
Declaración
Internacional sobre los Datos Genéticos Humanos.
Paris, 16 de octubre de
2003
ARGENTINA
23.511
Banco de datos genéticos Buenos Aires, 13 de mayo
de 1987.
C.A.B.A. 153 Ley básica de salud de la Ciudad de Buenos
Aires Buenos Aires, 16 de febrero de 1999
C.A.B.A. 421Protección
contra la discriminación por razones genéticas. Sancionada el 27 de junio de
2000
C.A.B.A.
1.226.
Créase el sistema de identificación al recién nacido y de su madre.
Bs As, 4 de diciembre de 2003
CANADÁ
Privacy Act Updated to April 30, 2003
ESTADOS UNIDOS
Title 45 Part 46 Public
Welfare Protection of Human Subjects. Code of Federal Regulations Department
of health and human services national institutes of health office for
protection from research risks. Revised November 13, 2001. Effective
December 13, 2001
|
JURISPRUDENCIA
|
ENSAYOS Y
NOTAS DOCTRINARIAS
|
Bianchi, Néstor Oscar y Martínez Marignac,
Verónica Lucrecia. Aporte
de la genética y antropología molecular a los derechos de los indígenas
argentinos por la posesión de tierras
Moraga, Mauricio Aspillaga,
Eugenio Santoro, Calogero Standen, Vivien Carvallo, Pilar & Rothhammer,
Francisco Análisis de ADN mitocondrial en momias del norte de Chile avala hipótesis de
origen amazónico de poblaciones andinas.
Pizzorno, Rodrigo J
Proyecto
Genoma Humano. Pruebas genéticas: su aplicación y consecuencias en el ámbito
laboral
Segovia de Arana, Jose
Maria y Mora Teruel,
Francisco (Coordinadores).
Constitución genética y factores ambientales en
medicina [.zip]
Silva, Alicia A.
El genoma humano y los contratos de seguros. Una cuestión de
conflictos de intereses
|
|
|
Monografías e
Investigaciones
|
APUNTES Y
ACTUALIDAD
|
UNIDADES/CLASES REFERENTES O DE TEMAS ASOCIADOS
|
GUÍA DE
TRABAJO
|
  
NOTAS:
|
